Vì sao người chết vẫn phát sinh chi phí khám, chữa bệnh?

Trao đổi bên lề hội nghị trực tuyến tổng kết công tác triển khai tin học hóa trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2019, ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) – cho biết, tình trạng nhiều trường hợp bệnh nhân đã tử vong nhưng vẫn phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT, là do lỗi của của nhân viên cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) và nhân viên bưu điện - đại lý BHYT của BHXH (do cơ quan BHXH ký hợp đồng thực hiện dịch vụ) nhập sai dữ liệu thông tin.

Có trường hợp phần mềm tự động “nhảy” về ngày đầu tiên (ngày 1) của tháng người bệnh chết dẫn đến thống kê trên phần mềm có phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT sau chết, hoặc lỗi do cơ quan BHXH đồng bộ sai mã số BHXH của người còn sống với người đã chết.

Điển hình tại tỉnh Bắc Giang, tỉnh đã cung cấp danh sách với 89 trường hợp có dấu hiệu “gian lận” trong quá trình khám, chữa bệnh BHYT.

Theo Sở Y tế tỉnh Bắc Giang 89 trường hợp trên không đúng so với trích lục khai tử lưu trong hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất tại BHXH tỉnh Bắc Giang (có danh sách chi tiết gửi kèm).

Khi kiểm tra danh sách, trong 89 trường hợp thì có tới 86 trường hợp bệnh nhân đều có ngày mất là ngày đầu tháng sai thông tin so với trích lục khai tử.

Trong đó, bệnh nhân Nguyễn Anh Tuấn đã có 6 lần khám, chữa bệnh phát sinh sau khi chết. Theo trích lục khai tử bệnh nhân mất ngày 30/1/2019, nhưng trong cơ sở dữ liệu của BHXH thì ngày mất lại là ngày 1/1/2019.

Cá biệt là trường hợp của một nữ bệnh nhân tại tỉnh Vĩnh Phúc. Theo báo cáo của Sở Y tế tỉnh Vĩnh Phúc, bệnh nhân Hà Thị Thuận có 18 lần phát sinh chi phí khám chữa bệnh với tổng chi phí lên tới 155.593.830 triệu đồng. Ngày mất trên cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH là năm 2007, tuy nhiên ngày mất thực tế theo trích lục khai tử tại địa phương là ngày 7/6/2019.

Mặt khác, việc đồng bộ nhầm mã số BHXH của nguời đã mất với người còn sống đã gây ra hậu quả nghiêm trọng. Cụ thể, nhiều trường hợp người tham gia BHYT còn sống nhưng sau đó lại “bị” có tên trong công văn về việc kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu gian lận trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT vì có dữ liệu khám chữa bệnh BHYT phát sinh sau khi chết.

Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do BHXH Việt Nam không thông báo cho Bộ Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh thông tin mỗi khi cập nhật hoặc hủy bỏ chức năng, bổ sung nguyên tắc giám định (nguyên tắc bắt lỗi hồ sơ).

Không chỉ vậy, BHXH Việt Nam còn hạn chế chức năng chiết xuất báo cáo tổng hợp của 90% các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, chỉ để lại chức năng này cho các cơ sở nào trực tiếp nhập hồ sơ trên Cổng tiếp nhận.

Việc ngắt bỏ chức năng chiết xuất báo cáo một cách đột ngột, Bộ Y tế không được biết lý do, cơ sở khám, chữa bệnh không được thông báo trước để có thời gian chuẩn bị, thích nghi, đã gây ra rất nhiều khó khăn, hoang mang cho các cơ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt là các Trung tâm y tế trong việc rà soát, đối chiếu, tổng hợp số liệu báo cáo phục vụ công tác thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, đặc biệt là vào thời gian cuối quý, cuối năm tài chính.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam chưa triển khai thực hiện đầy đủ, đúng quy định của Bộ Y tế về Bộ mã danh mục dùng chung, cụ thể: Bộ Y tế đã ban hành Bộ mã danh mục dùng chung phiên bản số 6, trong đó có danh mục mã khám bệnh theo hạng bệnh viện, trong đó, mã khám bệnh nội khoa đã được phân ra các mã khám bệnh chuyên khoa sâu như khám nội tim mạch, khám nội tiêu hóa, khám nội cơ – xương – khớp, khám nội thận – tiết niệu,…mã khám bệnh ngoại khoa được phân ra các mã khám bệnh chuyên khoa sâu như khám ngoại thần kinh, khám ngoại lồng ngực, khám ngoại tiêu hóa,...

Đến nay BHXH Việt Nam vẫn chưa triển khai thực hiện danh mục này trên hệ thống giám định, gây ra nhiều khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám, chữa bệnh trong tổ chức thực hiện. Bộ Y tế đã nhận được nhiều văn bản phản ánh khó khăn vướng mắc về vấn đề này như Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển (Uông Bí), Sở Y tế các tỉnh Bến Tre, Bình Dương,…