Từ hôm nay (15/8), Nghị định 188/2025/NĐ-CP chính thức có hiệu lực với nhiều thay đổi quan trọng về quyền lợi và quy định sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT). Người dân cần nắm rõ để vừa được hưởng đầy đủ quyền lợi, vừa tránh vi phạm dẫn tới bị khóa hoặc thu hồi thẻ.
Quyền lợi 100% cho người tham gia đủ 5 năm liên tục
Trao đổi với Viettimes, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT Bộ Y tế cho hay điểm nổi bật trong quy định là người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Thời gian gián đoạn tham gia không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục.
Quy định mới cũng ghi nhận nhiều trường hợp đặc thù vẫn được tính liên tục, như:
– Người đi công tác, học tập ở nước ngoài.
– Trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ.
– Người chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.
– Quân nhân, công an, dân quân thường trực sau khi chuyển ngành hoặc nghỉ hưu.
Nếu dữ liệu trên hệ thống chưa đầy đủ, cơ quan BHXH sẽ dựa vào giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận công tác để bảo đảm quyền lợi.
Từ khi đủ điều kiện, người bệnh sẽ được chi trả cho tới hết ngày 31/12 năm tài chính. Nếu lương cơ sở thay đổi trong năm, mức tính cũng sẽ điều chỉnh nhưng không làm giảm quyền lợi đã được xác lập.
Mức thanh toán mới cho từng nhóm đối tượng
Theo Nghị định 188, một số nhóm sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh (như người thuộc khoản 2 và 6 Điều 5), trong khi các nhóm khác được hưởng 80%.
Với lực lượng vũ trang và cơ yếu, khi khám, chữa bệnh ngoài hệ thống Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an, mức hưởng áp dụng theo Nghị định 70/2015 và Nghị định 74/2025.
5 trường hợp vẫn được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ BHYT
Quy định mới giúp tháo gỡ vướng mắc lâu nay khi cho phép 5 nhóm sau vẫn được thanh toán BHYT dù chưa xuất trình thẻ:
– Trẻ dưới 6 tuổi chưa có thẻ nhưng có giấy chứng sinh/giấy khai sinh.
– Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ, điều chỉnh thông tin, có giấy hẹn của BHXH kèm giấy tờ tùy thân.
– Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong.
– Người có thẻ bị mất, hỏng, sai thông tin, chưa kịp điều chỉnh.
– Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.
Trong các trường hợp này, bệnh viện và BHXH sẽ xác minh mã số BHYT hợp lệ và thanh toán theo mức hưởng tương ứng.
7 trường hợp thẻ BHYT bị thu hồi hoặc tạm khóa
Nghị định 188/2025 liệt kê rõ 7 trường hợp, gồm:
– Có hành vi gian lận thông tin về đối tượng, mức hưởng trong việc cấp thẻ BHYT.
– Có các hành vi gian lận khác liên quan đến việc cấp thẻ.
– Người có tên trong thẻ không còn tham gia BHYT.
– Người đi khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác.
– Người cho người khác mượn thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh.
– Thẻ bị tạm khóa hoặc tạm giữ theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện vi phạm.
– Trường hợp vi phạm khác theo khoản 1 và khoản 2 Điều 20 Luật BHYT.
Khi phát hiện vi phạm, cơ sở khám, chữa bệnh sẽ báo cơ quan BHXH để thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa thẻ. Việc mở khóa hoặc trả lại thẻ chỉ được thực hiện khi người vi phạm đã nộp phạt và khắc phục hậu quả theo quyết định xử phạt.
Theo bà Tranh, việc ban hành Nghị định 188 được kỳ vọng sẽ vừa mở rộng độ bao phủ và tính nhân văn của chính sách BHYT, vừa tăng cường tính minh bạch, hạn chế lạm dụng quỹ, từ đó đảm bảo quyền lợi lâu dài cho người dân.
Khám chữa bệnh từ xa, tại nhà đều được thanh toán bảo hiểm y tế
Bộ Y tế đề nghị sớm giải ngân gần 2.500 tỷ đồng BHYT cho TP.HCM
Người dân sử dụng thẻ BHYT cũ trong khi chờ điều chỉnh thông tin
