Thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, bệnh viện đối mặt nhiều nguy cơ

Đối mặt nguy cơ vượt quỹ BHYT

Phóng viên: - Bắt đầu từ ngày 1/1/2021 đã thực hiện thông tuyến BHYT tỉnh, nên hiểu chính xác về chính sách này như thế nào, thưa bác sĩ?

BS Âu Thanh Tùng: - Phân tuyến bảo hiểm y tế bao gồm: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến quận/huyện và tuyến phường/xã.

Thông tuyến BHYT tuyến quận/ huyện đã thực hiện từ năm 2016. Sau 5 năm thực hiện thông tuyến BHYT quận/huyện, từ ngày 01/01/2021 thực hiện thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh, có nghĩa là người bệnh điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc, được hưởng 100% mức chi BHYT, còn người bệnh ngoại trú muốn hưởng BHYT tại bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn cần giấy chuyển đúng tuyến từ bệnh viện tuyến quận/huyện.

Đi vào thực hiện việc thông tuyến BHYT tỉnh, người bệnh được có nhiều sự chọn lựa hơn, về dịch vụ, thói quen địa phương, ăn uống, vùng miền, các thuận lợi khác thuộc về người bệnh, và đặc biệt là sự lựa chọn về chuyên môn, uy tín của BV, cơ sở y tế.

Nhìn vào mặt tích cực của chính sách này, với các cơ sở y tế còn đang chưa khai thác hết công suất thì đây chính là cơ hội để có thể nhận bệnh nhân được thuận lợi hơn. Nhưng với những BV, cơ sở y tế vốn đã quá tải thì sẽ phải đối mặt nhiều nguy cơ.

*Cụ thể, BV Đại học Y Dược TP.HCM phải đối mặt những nguy cơ gì, thưa bác sĩ?

BS Âu Thanh Tùng: - Nguy cơ thứ nhất phải kể đến là nguy cơ quá tải bệnh viện. Với chính sách không điều trị nằm ghép, chúng tôi chỉ có 1.000 giường bệnh nên Bệnh viện ĐH Y Dược bao lâu nay vẫn quá tải. Trước kia nếu nhập viện điều trị, BHYT chỉ chi trả 40%, còn lại là người dân đồng chi trả nên sẽ cân nhắc kỹ hơn, vậy mà BV vẫn quá tải. Nhiều BN phải chờ từ 12 tiếng đến 24 tiếng mà không thể nhập viện nội trú được vì quá tải giường bệnh. Hàng ngày trung bình BV ĐH Y Dược phải tư vấn, hướng dẫn chuyển từ 15-20 bệnh nhân sang các cơ sở y tế khác tương đương theo danh sách hướng dẫn phù hợp với chuyên khoa.

Thông tuyến BHYT tỉnh chắc chắn sẽ khiến BV ĐH Y Dược quá tải nhiều hơn. Do tâm lý của người dân chắc chắn sẽ muốn được nhập viện điều trị, và vì BHYT đã chi trả thấp nhất là 80%, có những trường hợp sẽ được chi trả tới 100%.

Thứ hai là nguy cơ vượt khoán BHYT cao hơn các năm trước. BV thực hiện BHYT là nghĩa vụ, không phải quyền lợi. Và hiện nay, đang thực hiện cơ chế giao khoán BHYT. Nhưng thực tế là rất hiếm BV nào có thể làm đúng con số được giao.

Năm 2020, BV Đại học Y Dược được giao 750 tỷ đồng cho quỹ khám chữa bệnh BHYT, nếu vượt quỹ, thì trách nhiệm thuộc BV. Trong trường hợp vượt quỹ, chúng tôi phải làm giải trình, giải thích tại sao lại vượt. Nhưng sau khi giải trình rồi, BV có được nhận lại số chi vượt hay không thì chưa biết, thường là phải rất lâu sau mới được nhận lại và nhiều nhất là được nhận lại đủ số đã chi, nhiều trường hợp không đủ.

Trước kia chưa thông tuyến BHYT tỉnh, mà BV vẫn quá tải và bệnh nhân chỉ được hưởng 40% BHYT mà BV đã bị vượt quỹ BHYT rồi. Còn bây giờ, bệnh nhân được hưởng ít nhất 80% nên BV đối mặt với việc vượt quỹ cao hơn nữa. Bệnh viện đang làm giải trình với BHXH về việc này, phải tính đến việc chi thêm quỹ bảo hiểm cho BV để BV có thể làm đúng quy định.

Giải pháp căn cơ xử lý quá tải

*BV Đại học Y Dược TP.HCM đã chuẩn bị những phương án nào để vượt qua thách thức này, thưa bác sĩ?

BS Âu Thanh Tùng: - BV Đại học Y Dược TP.HCM và các cơ sở y tế cần xây dựng chuẩn nhập viện. Sở Y tế sẽ giám sát cơ sở y tế áp dụng các chuẩn này để đảm bảo không phá vỡ cấu trúc giường bệnh của BV. Giả sử cơ sở y tế hết công suất, lẽ ra nhận đủ thì có thể 70% là những BN thực sự cần nhập viện điều trị, 30% là các BN chưa đến mức phải nhập viện nhưng vẫn được nhập viện điều trị. Nếu không có chuẩn nhập viện thì có thể cơ sở y tế sẽ nhận ít hơn các BN thực sự cần nhập viện điều trị.

BV ĐH Y Dược TP.HCM đã đang rà soát lại chặt chẽ các tiêu chuẩn nhập viện, để không bị phá vỡ cấu trúc KCB cho đúng 1.000 người đúng đối tượng cần nhập viện được điều trị.

Giả sử đối với bệnh viêm phổi, cần có chuẩn quy định rõ viêm phổi nào thì nhập viện điều trị nội trú, viêm phổi nào thì khám chữa bệnh ngoại trú.

Nếu không có chuẩn nhập viện thì còn có nguy cơ tiêu tốn quỹ BHYT đối với một số BV, cơ sở y tế chưa hết công suất, có thể sẽ xảy ra tình trạng mở rộng chỉ định nhập viện cho những BN chưa thực sự cần phải nhập viện.

*Đứng trước thời điểm quan trọng này, theo bác sĩ, có thể có các giải pháp mang tính bền vững?

BS Âu Thanh Tùng: - Khó khăn, thách thức luôn là cơ hội để tất cả các cơ sở y tế đều phải tự nhìn lại chính mình, vì bây giờ ngành y sẽ bước vào một sân chơi hết sức cạnh tranh. Bệnh viện, cơ sở y tế phải khẳng định chất lượng điều trị tốt nhưng dịch vụ y tế cũng phải tốt mới thu hút được người dân tới. Ngoài ra, còn tất cả các tiện ích đi kèm, các ứng dụng CNTT vào hoạt động khám chữa bệnh.

Thực hiện chỉ đạo từ Bộ Y tế, Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM có hai hoạt động chính hỗ trợ tuyến dưới là chuyển giao kỹ thuật và hỗ trợ chuyên môn.

Ví dụ bệnh viện tuyến dưới theo hợp đồng ký kết với BV Đại học Y Dược cần chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật động mạch vành trong 2 năm. Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM sẽ tư vấn cho tuyến dưới về thiết bị, đào tạo nhân sự, cử bác sĩ về phẫu thuật tại cơ sở tuyến dưới để thực hành cho nhân sự tuyến dưới thành thục kỹ thuật.

Việc thứ hai là hỗ trợ chuyên môn, chẳng hạn như cùng một kỹ thuật nhưng khi thực hiện ở BV tuyến dưới còn tỷ lệ biến chứng cao, chưa hoàn toàn đảm bảo thì tuyến dưới sẽ yêu cầu chuyên gia từ Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM xuống hỗ trợ tại cơ sở y tế tuyến dưới.

Cùng với hỗ trợ từ xa, hội chẩn từ xa, việc hỗ trợ chuyên môn và chuyển giao kỹ thuật xuống tuyến dưới giúp giải quyết một cách căn cơ cho việc quá tải BV tuyến cuối, đồng thời nâng cao năng lực cơ sở y tế tuyến dưới để người dân được hưởng nhiều nhất các quyền lợi khám chữa bệnh.