Chính sách thông tuyến KCB BHYT: Đau đầu vì chỗ thừa vẫn thừa, chỗ thiếu vẫn thiếu

VietTimes – Thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh mang lại nhiều quyền lợi cho người dân, đặc biệt là những người lao động ở các thành phố lớn, nhưng lại khiến bệnh viện cùng các cơ quan quản lý phải "đau đầu".

Người dân xếp hàng chờ mua thuốc ở bệnh viện (Ảnh: Minh Thuý)

Người dân xếp hàng chờ mua thuốc ở bệnh viện (Ảnh: Minh Thuý)

Trước sự quan tâm của bạn đọc về chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nội trú tuyến tỉnh, PV VietTimes đã có cuộc trao đổi với ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế.

PV: Từ ngày 1/1/2021, quy định về thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh chính thức có hiệu lực. Quy định này đã giúp người tham gia BHYT hưởng lợi gì khi đi KCB, thưa ông?

Ông Đặng Hồng Nam: Theo tôi, trước hết mỗi người dân cần hiểu đúng về chính sách thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh.

Tại điểm b khoản 3 và khoản 6 điều 22 của Luật BHYT chỉ quy định các trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. Người tham gia BHYT cần hiểu KCB không đúng tuyến là tự đi KCB không đúng cơ sở KCB BHYT ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Rõ ràng, về mặt pháp lý các văn bản quy phạm pháp luật không hề đề cập tới thông tuyến BHYT. Khái niệm “thông tuyến” KCB BHYT là một cách nói đời thường, để người dân dễ hiểu về chính sách, pháp luật BHYT cho phép người tham gia BHYT tự đi KCB BHYT không đúng tuyến, nên cụm từ “thông tuyến KCB BHYT” được sử dụng.

Theo quy định của luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT được quyền tự đi KCB ở bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào trên phạm vi toàn quốc và nếu điều trị nội trú thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi mức hưởng. Do đó người tham gia BHYT cần hiểu đúng quy định này.

Chính sách thông tuyến KCB BHYT: Đau đầu vì chỗ thừa vẫn thừa, chỗ thiếu vẫn thiếu ảnh 1

Ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế (Ảnh: Minh Thuý)

Việc người tham gia BHYT tự đi KCB ở bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào trên phạm vi toàn quốc là: Dù đăng ký KCB ở đâu, như trung tâm y tế, bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa, trạm y tế thì từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT được quyền đến các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước để KCB. Ở Hà Nội có Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, Bệnh viện Y học Cổ truyền - Bộ Công an, Bệnh viện Y học Cổ truyền TP. Hà Nội, Bệnh viện Thanh Nhàn,… đều là bệnh viện tuyến tỉnh và người dân từ các tỉnh khác trên cả nước có quyền đến những bệnh viện này để KCB.

Việc thanh toán 100% chi phí KCB BHYT trong phạm vi mức hưởng được hiểu như sau:

Khi người tham gia BHYT đến các bệnh viện tuyến tỉnh để KCB, căn cứ mức hưởng ghi trên thẻ BHYT, các bệnh viện tuyến tỉnh thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT của người đó khi điều trị nội trú theo đúng mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 luật BHYT (100% hoặc 95% hoặc 80%).

Đối với những người có mức hưởng do quỹ BHYT chi trả 95% hoặc 80% thì người tham gia BHYT phải cùng chi trả 5% hoặc 20%. Những người này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả mặc dù có thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên với số tiền cùng chi trả trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh rất thông thoáng đối với những người tham gia BHYT. Thực tế, hiện nay người dân đang có xu hướng dịch chuyển lao động và nơi cư trú, nên quy định này không chỉ giúp người dân được hưởng lợi mà còn tạo điều kiện cho họ được chăm sóc sức khoẻ toàn diện với chất lượng dịch vụ y tế cao.

Trước kia, không ít người dân ở các tỉnh Thái Bình, Nam Định, Nghệ An, Thanh Hoá,… đi làm ở các thành phố lớn như Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh muốn đi KCB ở tuyến tỉnh phải quay về bệnh viện địa phương nơi cư trú hoặc nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu thì mới được quỹ BHYT thanh toán. Điều này khiến người dân tiêu tốn nhiều thời gian, chi phí. Chính vì thế, quy định thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh chính thức có hiệu lực sẽ tạo điều kiện trực tiếp cho những người lao động tự do ở các thành phố lớn được KCB ở bệnh viện tuyến tỉnh vẫn được hưởng BHYT. Người dân cần lưu ý quy định này không áp dụng cho KCB ngoại trú.

Chính sách thông tuyến KCB BHYT: Đau đầu vì chỗ thừa vẫn thừa, chỗ thiếu vẫn thiếu ảnh 2

Những điều người dân cần chú ý khi sử dụng thẻ BHYT (Ảnh: Minh Thuý)

PV: Việc triển khai, thực hiện quy định thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh sẽ gặp phải những khó khăn gì thưa ông?

Ông Đặng Hồng Nam: Mặc dù quy định thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh mang lại nhiều lợi ích cho người dân nhưng công tác quản lý lại gặp nhiều khó khăn.

Chủ trương, đường lối của Đảng và Nhà nước đều đề cập đến phát triển y tế cơ sở. Tuy nhiên, nếu người dân cứ dồn lên bệnh viện tuyến trên để KCB thì sự phát triển của hệ thống y tế cơ sở chắc chắn sẽ bị ảnh hưởng.

Khó khăn lớn nhất chính là tình trạng người dân tự đi lên bệnh viện tuyến tỉnh để KCB gây ra quá tải bệnh viện. Nếu người dân chỉ lên bệnh viện tuyến tỉnh để KCB thì công tác chăm sóc sức khoẻ ở tuyến y tế cơ sở, cũng như sự đầu tư, phát triển của hệ thống y tế cơ sở sẽ không còn nhiều ý nghĩa. Việc người dân tự đến bệnh viện tuyến trên KCB không chỉ khiến bệnh viện tuyến dưới chậm hoặc hạn chế sự phát triển, mà còn tạo ra áp lực lớn đối với bệnh viện tuyến trên. Khi bệnh nhân dồn lên bệnh viện tuyến trên gây ra tình trạng quá tải, bệnh viện có thể kê thêm giường bệnh cho người bệnh, nhưng nguồn nhân lực là các bác sĩ, điều dưỡng lại chỉ có giới hạn.

Chính sách thông tuyến KCB BHYT: Đau đầu vì chỗ thừa vẫn thừa, chỗ thiếu vẫn thiếu ảnh 3

Theo ông Nam, mặc dù quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh mang lại nhiều lợi ích cho người dân nhưng công tác quản lý lại gặp nhiều khó khăn (Ảnh: Minh Thuý)

Để đào tạo ra một bác sĩ có chuyên môn, tay nghề cao mất rất nhiều thời gian, công sức. Không chỉ vậy, các bệnh viện đều phải thực hiện theo quy định trong việc tuyển dụng nguồn nhân lực (bác sĩ, điều dưỡng). Chính vì thế, khi người tham gia BHYT đến bệnh viện tuyến tỉnh gia tăng, khi đó công tác điều trị, chăm sóc, quản lý người bệnh đến bệnh viện gặp nhiều khó khăn. Điều này là nỗi lo chung của cả ngành y tế.

PV: Xin ông cho biết, ngành Y tế đã có biện pháp gì để khắc phục khó khăn khi triển khai, thực hiện quy định thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh?

Ông Đặng Hồng Nam: Nhằm thực hiện có hiệu quả việc thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh, ngày 21/12/2020, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long đã ký Chỉ thị về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.

Theo đó, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT; đẩy mạnh công tác truyền thông, giáo dục, phổ biến chính sách, pháp luật về KCB và BHYT; chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ KCB theo đúng hướng dẫn tại Thông tư của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ KCB tại bệnh viện; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của bệnh viện tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà bệnh viện đang KCB, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết.

Cùng với đó, Sở Y tế các tỉnh, thành phố phải chỉ đạo các cơ sở KCB sắp xếp, bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB; đặt lịch hẹn khám đối với người đến KCB qua điện thoại, trang tin điện tử của bệnh viện hoặc các phần mềm kết nối với bệnh viện để bảo đảm phục vụ chất lượng, hiệu quả, giảm thời gian chờ đợi, tránh quá tải bệnh viện.

Chính sách thông tuyến KCB BHYT: Đau đầu vì chỗ thừa vẫn thừa, chỗ thiếu vẫn thiếu ảnh 4

Tình trạng quá tải bệnh viện luôn là vấn đề nhức nhối của ngành Y tế (Ảnh minh hoạ)

Bộ trưởng Bộ Y tế cũng yêu cầu Vụ BHYT làm đầu mối theo dõi, đôn đốc, kiểm tra tình hình triển khai thực hiện chỉ thị; tổ chức tập huấn, giám sát, hướng dẫn, tổng hợp tình hình thực hiện khoản 6 điều 22 của Luật BHYT; kịp thời báo cáo Bộ trưởng về kết quả triển khai, vướng mắc và đề xuất giải pháp; phối hợp với các đơn vị của BHXH Việt Nam giải quyết các vướng mắc, bất cập phát sinh trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT; nghiên cứu, điều chỉnh bổ sung các quy định về phạm vi quyền lợi và điều kiện chi trả về danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật, nhu cầu KCB, khả năng cân đối của quỹ BHYT.

PV: Không ít người dân khi thấy thông tin về thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh là chỉ muốn lên bệnh viện tuyến trên để KCB mà không qua hệ thống y tế cơ sở. Ông đánh giá thế nào về vấn đề này?

Ông Đặng Hồng Nam: Ở các nước trên thế giới, người dân rất ý thức trách nhiệm - ốm thì mới đi khám bệnh và khi đi khám bệnh qua hệ thống y tế cơ sở đầu tiên (bác sĩ gia đình). Bác sĩ gia đình giới thiệu người bệnh lên tuyến trên thì bệnh nhân mới được lên bệnh viện tuyến trên để KCB, chứ không được tự ý lên bệnh viện tuyến trên để KCB.

Tuy nhiên, ở Việt Nam hầu hết người dân chỉ muốn lên bệnh viện tuyến trên để KCB và không muốn KCB ở hệ thống y tế cơ sở. Hơn nữa, luật đã quy định người dân có quyền lên bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc để KCB nên người dân có quyền tự lựa chọn bệnh viện, gây ra những hệ lụy như đã nêu trên.

Chính sách thông tuyến KCB BHYT: Đau đầu vì chỗ thừa vẫn thừa, chỗ thiếu vẫn thiếu ảnh 5

Nhân viên y tế ghi chú sau khi tiêm phòng cho trẻ (Ảnh: Minh Thuý)

Để khắc phục thực trạng này thì biện pháp quan trọng nhất phải làm đó chính là sửa luật. Mục tiêu hàng đầu của ngành y tế theo đúng Nghị quyết của Đảng là bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khoẻ cho người dân. Đây chính là vai trò của y tế cơ sở. Y tế cơ sở là nơi gần dân nhất, không chỉ chăm lo việc KCB mà trước hết là công tác phòng bệnh như tiêm chủng, an toàn vệ sinh thực phẩm,… Vì thế, phải tạo ra điều kiện để y tế cơ sở được phát triển và đạt hiệu quả đúng nghĩa.

Nếu y tế cơ sở được phát triển đúng nghĩa, người dân sẽ được chăm lo sức khoẻ ban đầu, được dự phòng những căn bệnh nguy hiểm, đặc biệt là những bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm.

PV: Quỹ BHYT có đảm bảo cho việc thông tuyến KCB BHYT nội trú tuyến tỉnh không thưa ông?

Ông Đặng Hồng Nam: Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, hiện quỹ BHYT vẫn đang được kiểm soát, thu – chi tương đối ngang nhau. Cùng với đó, quỹ BHYT còn một khoản kinh phí “dự phòng”, khoảng trên dưới 30.000 tỉ. Theo tôi, ít nhất 5 đến 6 năm nữa thì mới có thể sử dụng hết khoản quỹ này. Vì thế, chúng ta có thể hoàn toàn yên tâm về việc sử dụng quỹ BHYT.

Tới đây, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam sẽ triển khai các phương thức thanh toán theo quy định của luật BHYT đến nhiều cơ sở KCB BHYT hơn, điều này sẽ góp phần vào việc quản lý quỹ BHYT ngày càng có hiệu quả hơn.

PV: Cảm ơn ông về cuộc trò chuyện!

Khi KCB đúng tuyến, người dân sẽ được hưởng quyền lợi đầy đủ theo phạm vi và mức hưởng BHYT.

Cụ thể, trừ các đối tượng có thẻ BHYT mã số 1, 2; người có thẻ BHYT mã số 3 được quỹ BHYT thanh toán 95%, người bệnh chi trả 5% còn mã số 4 thì quỹ thanh toán 80% còn người bệnh cùng chi trả 20%.

Người dân tham gia BHYT liên tục 5 năm với số tiền chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng hơn 9 triệu) thì phần còn thiếu khi thanh toán chi phí KCB đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ. Còn người KCB không đúng tuyến sẽ phải cùng chi trả 20% với quỹ BHYT.