Thí điểm tự chủ bệnh viện (Bài 1): Từ khao khát tự chủ toàn diện đến "vội vã" rút lui, vì sao?

Nghị quyết số 33/NQ-CP ngày 19/5/2019 của Chính phủ đã giao quyền thí điểm tự chủ toàn diện cho 4 bệnh viện (BV) trực thuộc Bộ Y tế là BV Bạch Mai, BV K, Chợ Rẫy và Việt Ðức. Mục tiêu chính của tự chủ BV là có dịch vụ cơ bản, cao cấp để chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên, mới có BV Bạch Mai và BV K thực hiện thí điểm tự chủ toàn diện, còn BV Việt Đức và BV Chợ Rẫy thì chưa kịp.

Ngay sau khi 4 BV được giao quyền tự chủ, Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn cho biết có nhiều BV cũng muốn được giao quyền tự chủ toàn diện, tự chịu trách nhiệm như 4 BV trên, như BV Răng Hàm mặt Trung ương và một số BV khác thuộc TP.HCM và Hà Nội. Điều này cho thấy, các BV kỳ vọng vào việc tự chủ để phát huy tính chủ động và hiệu quả các nguồn lực sẵn có, để bứt phá.

Tuy nhiên, trái với mong đợi, chỉ sau 2 năm thí điểm, cả BV Bạch Mai và BV K đều xin rút khỏi danh sách tự chủ toàn diện. Bởi giao quyền tự chủ toàn diện cho các BV nhưng hành lang pháp lý đối với cơ chế tự chủ BV còn chưa đầy đủ, là bất cập trong khâu quản lý nhà nước. Các văn bản pháp quy liên quan còn thiếu, thậm chí, nhiều điều kiện để BV có thể triển khai tự chủ vẫn chưa được giao, khiến các BV như bị "bó tay bó chân", không biết xoay kiểu gì, để hoạt động mà không vi phạm pháp luật!

Ví như trên thực tế, các BV không được tự chủ về giá dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) cũng như bộ máy nhân sự – 2 vấn đề rất quan trọng để tự chủ. Các BV tự chủ toàn diện còn có thêm Hội đồng Quản lý, nhưng trách nhiệm, quyền hạn và mối quan hệ giữa Hội đồng Quản lý, Đảng ủy và Ban Giám đốc lại chưa được quy định rõ ràng.

Tự chủ toàn diện nhưng thù lao trực vẫn theo giá 11 năm trước

Cả Giám đốc BV Bạch Mai và Giám đốc BV K đều cho rằng, là đơn vị tự chủ toàn diện, lẽ ra BV phải được tự chủ về giá, thế nhưng, hầu hết các dịch vụ tại BV vẫn thu theo giá của bảo hiểm y tế (BHYT) do Bộ Y tế xây dựng, còn khung giá và mức giá trần của dịch vụ KCB theo yêu cầu thì đến nay Bộ Y tế vẫn chưa ban hành. Trong khi đó, giá KCB BHYT theo quy định hiện hành của Bộ Y tế vẫn chưa được tính đúng tính đủ, mới chỉ tính 4/7 yếu tố cấu thành chi phí.

Rõ ràng là việc giao tự chủ toàn diện cho các BV có phần vội vàng, khi chưa tính đến những tác động của việc thiếu các văn bản pháp quy hướng dẫn.

Chia sẻ với VietTimes, PGS.TS. Đào Xuân Cơ – Giám đốc BV Bạch Mai – cho biết những khó khăn của BV hiện nay sau hơn 2 năm chống dịch, cũng là thời điểm thực hiện tự chủ toàn diện: Trong 2 năm 2020 và 2021, mỗi năm nguồn thu của BV giảm 2.000 tỉ đồng. Hiện BV đã kiệt quệ về tài chính, không có tiền để mua sắm trang thiết bị mặc dù BV đang thiếu trầm trọng trang thiết bị phục vụ khám chữa bệnh. Bởi 11/27 đề án liên doanh liên kết hiện nằm ở cơ quan điều tra, còn 16/27 đề án còn lại đều vướng các thủ tục pháp lý, không thể hoạt động tiếp được. Nhiều máy móc còn tốt, cấu hình hiện đại nhưng phải “đắp chiếu”, trong khi người bệnh không có trang thiết bị để được chẩn đoán và điều trị.

Thiếu máy móc, trang thiết bị, trong khi số bệnh nhân đến khám tại BV Bạch Mai hiện đang tăng gấp 5 lần so với những tháng đầu năm, khoảng 6.000-9.000 người/ngày; bệnh nhân nội trú từ 3.500-4.000 người/ngày. Vì thế, BV đã phải huy động toàn thể cán bộ, nhân viên đi làm từ 5h sáng để phục vụ bệnh nhân.

Nhưng bất hợp lý nữa là các cán bộ, nhân viên y tế của BV phải đi làm sớm, về muộn, nhiều bác sĩ phải làm việc và trực tại BV 24/24 giờ, song thù lao trực hiện nay vẫn tính theo giá từ 11 năm về trước, ở mức 115.000 đồng/ca. Đây là điều được bà Đoàn Thu Trà – Chủ tịch Công đoàn BV Bạch Mai – báo cáo tại buổi làm việc của Q. Bộ trưởng Bộ Y tế với BV Bạch Mai hôm 18/8/2022.

Ông Dương Đức Hùng – Chủ tịch Hội đồng Quản lý BV Bạch Mai – cũng chia sẻ: "Là BV tự chủ, nhưng thực tế BV không được tự quyết bất kỳ điều gì."

Những nghịch lý trong giao quyền tự chủ toàn diện cho BV là lý do để BV Bạch Mai đề nghị xin chuyển đổi mô hình sang thực hiện theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP cho nhóm 2 – đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên.

Ai trả chi phí đào tạo, chuyển giao kỹ thuật?

Ngay sau khi BV Bạch Mai đề xuất “rút” khỏi mô hình thí điểm tự chủ toàn diện, BV K cho biết cũng sẽ xin dừng thực hiện mô hình này.

Theo GS.TS. Lê Văn Quảng – Giám đốc BV K, triển khai thí điểm BV tự chủ toàn diện, nhưng lại chưa có cơ chế chính sách đồng bộ và đặc thù cho mô hình này. Tự chủ toàn diện thì phải có nguồn thu, mà thu từ người bệnh thì rất khó, nhất là với các bệnh nhân ung thư. Trong 2 năm đại dịch COVID-19, nguồn thu của BV sụt giảm 35-40%, tương đương khoảng 1.300 tỉ đồng.

Cũng theo Giám đốc BV K, mặc dù quy định cho phép BV được về tự chủ đầu tư trang thiết bị y tế, hệ thống máy móc, nhưng BV không có nguồn vốn. Cũng chưa có quy định, hướng dẫn cụ thể về việc vay vốn, huy động vốn, nên BV không dám thực hiện. Vì thế, trong 2 năm thực hiện tự chủ toàn diện, BV chưa mua thêm được hệ thống máy móc cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thư, vì hệ thống này rất đắt tiền, như máy xạ trị khoảng 150 tỉ đồng, các máy khác khoảng 40-50 tỉ đồng v.v.

Hiện nay, 2 cơ sở của BV K có 9 máy xạ trị, quá ít so với nhu cầu người bệnh, trong khi theo tiêu chuẩn, thì phải cần 15-16 máy mới đủ. Do đó, các máy xạ trị của BV K hiện đang phải hoạt động hết công suất, từ 5h sáng đến 22h đêm để phục vụ bệnh nhân.

Một vấn đề nữa mà Giám đốc BV K trăn trở, là BV là đơn vị tuyến cuối về chuyên khoa ung thư, nên phải thực hiện chức năng đào tạo. Nhưng với mô hình tự chủ toàn diện thì học viên đến học có phải đóng tiền không và mức đóng bao nhiêu? Rồi các đề án hỗ trợ, chuyển giao kỹ thuật, công nghệ cho tuyến dưới mà BV phải thực hiện, thì chi phí do đơn vị nào chi trả? Vì hiện nay chưa có quy định cụ thể cho các vấn đề này.

Với những bất cập trên, GS.TS. Lê Văn Quảng cho rằng việc tự chủ toàn diện chưa phù hợp tại thời điểm hiện nay, mà cần có lộ trình.

Quy định mức lương tính vào giá dịch vụ y tế quá thấp

Là một trong 4 BV được giao tự chủ toàn diện, nhưng do chưa được phê duyệt đề án, nên BV Việt Đức vẫn thực hiện cơ chế tự chủ tài chính trong đơn vị sự nghiệp công lập, tức là theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP. Song, vướng mắc lớn nhất cũng là giá dịch vụ.

Trao đổi với VietTimes, GS.TS.Trần Bình Giang – Giám đốc BV Việt Đức – cho hay: Nghị định 60/2021/NĐ-CP đã thay thế Nghị định 16/2015/NĐ-CP từ ngày 15/8/2021, nhưng đến nay vẫn chưa có Thông tư hướng dẫn, trong khi Nghị định 60/2021/NĐ-CP có nhiều điểm thay đổi so với Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Vì thế, quá trình thực hiện Nghị định 60, BV đã gặp phải nhiều khó khăn, điển hình là giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước.

Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước là:

“a) Đến năm 2016: Tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp (chưa tính chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định);

b) Đến năm 2018: Tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý (chưa tính chi phí khấu hao tài sản cố định);

c) Đến năm 2020: Tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định.”

Tuy nhiên lộ trình tính đủ các yếu tố cấu thành giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP đã được lùi lại đến hết năm 2021.

Thực tế, đến thời điểm hiện tại, giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước mới được tính 2/4 yếu tố chi phí, là chi phí tiền lương và chi phí trực tiếp. Còn chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định chưa được tính vào giá dịch vụ sự nghiệp công.

Theo lãnh đạo BV Việt Đức, BV được Bộ Y tế giao tự chủ chi thường xuyên từ năm 2015, nguồn ngân sách không thường xuyên cấp cho BV để sử dụng cho mua sắm trang thiết bị y tế hầu như không có. Do vậy, toàn bộ chi phí chưa được kết cấu trong giá dịch vụ vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước, BV phải tự cân đối từ các nguồn thu hoạt động dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng ngân sách nhà nước để bù đắp.

Một vấn đề nữa mà BV đang gặp phải là mức tiền lương và các khoản đóng góp theo tiền lương tính trong giá dịch vụ y tế. Hệ số lương của bác sĩ, điều dưỡng đang kết cấu trong giá dịch vụ đang quy định tại thông tư 39/2018/TT-BYT; Thông tư 13/2019/TT-BYT; Thông tư 37/2018/TT-BYT; Thông tư 14/2019/TT-BYT theo hướng dẫn tại Quyết định 3959/ QĐ-BYT ngày 22/9/2015 ban hành định mức nhân lực và thời gian thực hiện một số dịch vụ khám chữa bệnh, bác sĩ hệ số tính vào giá là 3.7, điều dưỡng hệ số tính vào giá là 2.7, mức lương cơ sở 1.490.000 đồng/1 tháng tương đương mức lương của bác sĩ 5,5 triệu đồng/1 tháng, điều dưỡng 4 triệu đồng/ 1 tháng.

“Mặt khác, nội dung công việc của điều dưỡng theo quy định tại Thông tư 31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 yêu cầu chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc người bệnh đòi hỏi phải đạt tiêu chí cao (tương đương với chất lượng dịch vụ quốc tế về y tế), trong khi mức lương của bác sĩ và điều dưỡng tính vào giá dịch vụ y tế quá thấp như vậy sẽ không thu hút được nguồn nhân lực có chất lượng đối với các BV khối công lập,”- Lãnh đạo BV Việt Đức bày tỏ./.