Nhiều câu chuyện cười ra nước mắt đã được đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) chia sẻ với báo chí: Có bệnh nhân trong 7 tháng đi khám, chữa tới 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán mắc 77 loại bệnh và được phát khoảng 150 loại thuốc với tổng số 11.000 viên, tức là trung bình mỗi ngày người này phải dùng hàng trăm viên thuốc. Tất nhiên, họ uống thuốc hay không, chỉ họ mới biết.
Trung tâm giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) và Thanh toán đa tuyến của BHXHVN còn phát hiện có trường hợp một người thanh toán sinh đẻ chỉ cách nhau 5 tháng, trong khi thời gian mang thai là 9 tháng.
Thậm chí có người đã cắt tử cung nhưng vẫn thanh toán BHYT phẫu thuật sinh đẻ. Hay cùng một thời gian khám, chữa bệnh tại 2 cơ sở y tế, có người mổ phaco 2 lần cho cùng 1 bên mắt trong thời gian ngắn. Lại có trường hợp bệnh nhân cắt toàn bộ cùng một bộ phận trong cơ thể tới lần thứ 2. Có bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT của người đã chết đi khám chữa bệnh.
Bên cạnh đó, nhiều cơ sở y tế chỉ định điều trị nội trú với các bệnh có thể điều trị ngoại trú; thanh toán tiền giường cả khi bệnh nhân đã ra viện.
Chính vì thế, trong giai đoạn 2018-2022, BHXHVN đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỉ đồng ở hơn 12.000 cơ sở y tế.
Việc trục lợi BHYT đã diễn ra nhiều năm, đòi hỏi phải có giải pháp ngăn chặn, cả ở phía người bệnh và cơ sở y tế, để tránh làm vỡ quỹ, nhằm bảo vệ quyền lợi của những người tham gia BHYT.
Nhiều giải pháp ngăn chặn trục lợi BHYT
Đại diện Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, để phòng, chống việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Bộ Y tế đã có nhiều giải pháp, trong đó, ban hành hàng loạt văn bản nhằm hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT.
Đó là Chỉ thị 25/CT-BYT chỉ đạo các cơ sở y tế tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, cập nhật quy trình chuyên môn, định mức kinh tế - kỹ thuật, quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh; tăng cường vai trò và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng khoa học kỹ thuật trong xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy định tiêu chuẩn nhập viện nội trú phù hợp yêu cầu chuyên môn, trang thiết bị và nhân lực của bệnh viện.
Bộ Y tế cũng ra hàng loạt thông tư về danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; các chính sách, quy định liên quan đến nhân lực khám, chữa bệnh, đặc biệt là ứng dụng CNTT trong khám, chữa bệnh BHYT.
Để quản lý việc kê đơn thuốc, Bộ Y tế đã có các Thông tư quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú và đơn thuốc bằng hình thức điện tử; Hướng dẫn xây dựng định mức kinh tế - kỹ thuật của dịch vụ khám, chữa bệnh; quy định giá tối đa và chi phí phục vụ việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Các cơ sở y tế trực tiếp thực hiện Khám, chữa bệnh BHYT và việc trục lợi BHYT được hay không, một phần ở đây. Vì vậy, trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh đã được quy định rõ trong Nghị định 75 của Chính phủ. Đó là tuân thủ pháp luật về BHYT, về khám, chữa bệnh và về mua sắm, đầu thầu, để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm, đồng thời, ban hành quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Đặc biệt, khi có các chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao mà cơ quan BHXH kiến nghị, cảnh báo thì phải tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh và điều chỉnh phù hợp.
Chuyển đổi số là giải pháp quan trọng
Bên cạnh những giải pháp của Bộ Y tế, Chính phủ đã quy định BHXHVN - nơi giữ “ví tiền” BHYT - phải chủ động rà soát, phát hiện và cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh về các chi phí khám khám, chữa bệnh BHYT tăng cao so với mức bình quân của cơ sở khám, chữa bệnh khác.
Vì thế, BHXHVN đã ban hành quy trình giám định BHYT chặt chẽ: Giám định theo tháng, quý trên hồ sơ và giám định dữ liệu, giám định tự động trên phần mềm, trên cổng tiếp nhận; giám định chuyên đề, giám định đột xuất khi phát hiện có bất thường trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; nhân viên giám định của BHXH có mặt 24/24h tại cơ sở y tế để giám sát tại chỗ.
Nhiều năm trước, một nguyên nhân dẫn đến trục lợi quỹ BHYT được chỉ ra chính là do chưa áp dụng CNTT để liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế. Vì thế, những năm gần đây, việc ứng dụng hệ thống CNTT, chuyển đổi số trong công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được tăng cường.
Bộ Y tế quy định các cơ sở y tế phải trích chuyển dữ liệu điện tử trong khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT và gửi lên cổng giám định của BHXHVN. Phía BHXHVN cũng đã có hệ thống CNTT trong giám định và thanh toán BHYT.
Nhờ đó đã kịp thời phát hiện các chi phí khám, chữa bệnh BHYT gia tăng bất hợp lý để cảnh báo các cơ sở y tế chủ động rà soát và điều chỉnh. Qua hệ thống CNTT, BHXHVN đã thường xuyên rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia khám, chữa bệnh BHYT, kịp thời phát hiện các trường hợp người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh nhiều lần.
Việc kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động, khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám, chữa bệnh góp phần ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Ăn sâu ban miêu để tăng cường sinh lý, người đàn ông 42 tuổi suýt tử vong
Vụ ngộ độc thực phẩm ở Công ty Đóng tàu Sông Cấm: Đình chỉ ngay hoạt động của bếp ăn công ty
