Nhận diện những hành vi trục lợi BHYT
Với hơn 90 triệu dân, Việt Nam là quốc gia phải đối mặt với hệ thống an sinh xã hội rất lớn. Trong đó Y tế là lĩnh vực ngày càng gây nhiều áp lực lên gánh nặng ngân sách của Nhà nước và người dân. Với việc quỹ BYHT có nguy cơ vỡ , thị trường thuốc chữa bệnh lộn xộn đã gây quá nhiều hệ lụy cho các cơ sở khám chữa bệnh và nhân dân. Vậy đâu là giải pháp để ngăn chặn trục lợi bảo hiểm và quản lý thuốc chữa bệnh. Câu trả lời là hoàn toàn có giải pháp khả thi mà không cần bổ sung các thể chế pháp lý điều chỉnh. Với khuôn khổ bài báo , chúng tôi chỉ nêu khái quát một số hành vi trục lợi bảo hiểmy tế, một số cảnh báo về sai phạm trong công tác quản lý dược, vật tư y tế. Nêu ra giải pháp tổng thể về ứng dụng công nghệ để góp phần giải quyết các vấn nạn, giảm tải bệnh viện từ đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân.
Với việc tháo gỡ một số thủ tục hành chính trong khám chức bệnh (KCB ) đối với bệnh nhân (BN) tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở khám chữa bệnh được cơ quan Bảo hiểm Xã Hội (BHXH) chỉ định đã tạo ra rất nhiều thuận lợi cho người dân, lợi dụng việc cơ quan BHXH chưa chuẩn bị tốt các hạ tầng kỹ thuật để quản lý công tác KCB , đã xuất hiện nhiều hình thức trục lợi điển hình như sau :
- Một bệnh nhân KCB nhiều lần tại một hoặc nhiều cơ sở KCB trong một khoảng thời gian ngắn
- Tổ chức KCB sai tuyến để thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH
- KCB với nhiều chỉ định lâm sàng bất thường gây tốn kém không cần thiết, thậm chí nhiều trường hợp các chỉ định lâm sàng liên quan đến các dịch vụ chất lượng cao nhưng không có tác dụng liên quan đến điều trị thật sự của bệnh nhân....
- Áp giá chi phí KCB và đối tượng KCB.
Nhìn qua các sai phạm để trục lợi BHYT không quá khó để nhận diện nhưng hậu quả vô cùng to lớn như : tăng bất thường chi phí KCB dẫn đến vỡ quỹ BHXH, cơ quan BHXH phải ban hành các văn bản khống chế công tác KCB đối với bệnh nhân bất hợp lý ảnh hưởng không nhỏ đến công tác KCB đối với các cơ sở KCB nghiêm túc và bệnh nhân điều trị thực sự.
Thực trạng quản lý dược và VTYT tại các cơ sở khám chữa bệnh
Các phương tiện truyền thông gần đây đã phản ánh khá nhiều về sự lộn xộn trong công tác quản lý dược, vật tư y tế (VTYT) tại các cơ sở KCB và Nhà thuốc trên toàn quốc là đáng lo ngại, ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của nhân dân và tác động lớn đến đời sống của toàn xã hội. Bất cập dẫn đến sai phạm dễ nhận thấy ở một số nhóm vấn đề :
- Cấp phép, quản lý danh mục thuốc, VTYT thiếu chặt chẽ, hậu kiểm yếu dẫn đến xuất hiện một số thuốc và VTYT giả, kém chất lượng, mua sắm lãng phí thuốc dự phòng.
- Tình trạng sử dụng thuốc chữa bệnh, VTYT hết hạn sử dụng hoặc sắp hết hạn sử dụng nhưng vẫn quyết toán như là những thuốc, VTYT mới .
- Kê đơn cho bệnh nhân trùng hóa chất, thậm chí nhẫm lẫn thuốc với bệnh.
- Chỉ định biệt dược và VTYT đắt đỏ ngoài danh mục để tư lợi
- Cùng một loại thuốc, VTYT nhưng các bệnh viện có sai khác lớn về giá đầu vào, công năng sử dụng. Các hóa chất dùng để xét nghiệm, vật tư tiêu hao chưa được kiểm soát chặt chẽ.
Đã đến lúc những sai sót, bất cập trong KCB và quản lý Dược, vật tư y tế phải được đặt trong sự quản lý tổng thể, nghiêm ngặt của các cơ quan chức năng, nhằm điều chỉnh hoạt động các cơ sở KCB, hành vi công vụ, nghề nghiệp của Y, Bác sĩ và nhân viên Y tế.
Vậy đâu là giải pháp để giải quyết các vấn đề đã nêu ở trên , khó khăn và thuận lợi thế nào? Sau đây chúng tôi kiến nghị một số giải pháp ứng dụng công nghệ nhằm kiểm soát công tác KCB và quản lý thuốc, vật tư y tế theo các chuẩn mực quốc tế đã áp dụng.
Đâu là lối thoát?
Với hạ tầng công nghệ thông tin và viễn thông hiện nay của Việt Nam, ngành Y tế hoàn toàn có thể tiến thẳng đến hệ thống Y tế điện tử để quản lý ngành trên các nhóm vấn đề như : Khám Chữa Bệnh , Y tế dự phòng, Thuốc và VTYT... Với phạm vi bài báo này chúng tôi chỉ đề cập đến giải pháp điều chỉnh công tác KCB và Quản lý Thuốc, VTYT.
1. Bệnh án điện tử và quản lý y, bác sĩ:
Mỗi công dân khi sinh ra hoặc bắt đầu tham gia hệ thống y tế điện tử sẽ được gắn với một chuỗi kỹ tự để quản lý (nếu có thể dùng ngay mã số định danh cá nhân). Mỗi cán bộ y tế tham gia công tác KCB được cấp mã số KCB theo ngạch bậc chuyên môn. Các chuỗi ký tự để quản lý bệnh nhân và cán bộ Y tế được thống nhất quản lý toàn quốc. Hệ thống phần mềm xây dựng nên Bệnh án điện tử phải có các phân hệ kiểm soát thông tin bệnh nhân và phân hệ kiểm soát điều trị người bệnh. Trong đó kể từ lần KCB đầu tiên khi tham gia vào hệ thống y tế điện tử người bệnh sẽ được lưu trữ đầy đủ các thông tin y tế cá nhân và lịch sử KCB, cơ sở KCB và Bác sỹ điều trị vào cơ sở dữ liệu (CSDL ) và từ đó khởi tạo bản ghi đầu tiên về Bệnh án Điện tử.
Trong phân hệ kiểm soát người Bệnh thì các chỉ định về điều trị sẽ được số hóa theo các chuẩn mực về điều trị mà Bộ Y tế và BHXH thống nhất. Các cơ sở KCB có quyền bổ sung, cập nhật các chỉ định điều trị nhưng phải nằm trong khung pháp lý cho phép và hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tất cả các chỉ định liên quan đến chụp, chiếu, xét nghiệm và các dịch vụ y tế ứng dụng kỹ thuật cao đều được tích hợp vào trong phân hệ này và số hóa để lưu trữ vào bệnh án điện tử cho bệnh nhân. Mỗi khi công dân đến KCB tại các cơ sở KCB có tham gia hệ thống y tế điện tử, họ chỉ cần cung cấp mã số bệnh án điện tử thì cơ sở KCB đã có đầy đủ các thông tin y tế cá nhân về đối tượng KCB.
Như vậy với giải pháp bệnh án điện tử thì phạm vi điều chỉnh đến các đối tượng KCB và đội ngũ thầy thuốc, cơ sở KCB là rất cụ thể và chính xác. Mỗi công dân đều được ngành Y tế kiểm soát chặt chẽ về thông tin KCB và mỗi thầy thuốc đều được đánh giá về tay nghề cũng như y đức, công tác y tế dự phòng sẽ có bước tiến vượt bậc... cơ quan BHXH có thể ngăn chặn nhiều hành vi trục lợi như phát hiện bằng phương pháp thống kê công dân tham gia KCB bằng quỹ BHYT nhiều một cách bất thường, trong một thời gian ngắn công dân tham gia KCB nhiều lượt tại một hoặc một số cơ sở KCB... Đối với các chỉ định điều trị không nằm trong cơ sở dữ liệu lâm sang đã được phê duyệt, hệ thống sẽ tự động loại trừ chi phí và phản ánh về cơ sở quản lý quỹ BHYT... Dựa trên hệ thống CSDL về điều trị tại các cơ sở KCB, cơ quan quản lý quỹ BHYT có thể kiểm soát từng hoạt động KCB của các cơ sở KCB liên quan đến đối tượng hưởng chi trả. Tóm lại giải pháp sử dụng Bệnh án điện tử trong hệ thống Y tế Điện tử quốc gia sẽ giải quyết được tất cả các khâu quản lý cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH góp phần tác động tích cực đến chất lượng KCB và giảm tải bệnh viện.
2. Quản lý thuốc và vật tư y tế:
Trong Hệ thống Y tế điện tử quốc gia, thuốc và vật tư y tế cần được xây dựng phân hệ phần mềm quản lý tập trung theo các giải pháp với phạm vi điều chỉnh như sau :
- Cấp phép: Ứng dụng cấp phép xuất nhập khẩu thuốc và sản xuất kinh doanh thuốc, VTYT trực tuyến theo mức độ dịch vụ công trên môi trường mạng. Các tiêu chuẩn, quy định thời hạn cấp phép sẽ được công khai minh bạch tối đa.
- Kiểm soát chất lượng: Số hóa tất cả hệ thống thông tin chuyên ngành thuốc và VTYT lên hệ thống Y tế điện tử quốc gia như mã vạch và các tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên ngành, hệ thống phân phối và giá bình quân tham khảo. Bất kỳ một lô thuốc hay VTYT nào được cung cấp ra thị trường đều phải đăng ký và cập nhật với hệ thống, được giám sát tự động trên các thông tin: nhà sản xuất, xuất xứ, tiêu chuẩn chất lượng chuyên ngành, thời hạn sử dụng, đơn vị nhập khẩu, đơn vị sản xuất trong nước, hệ thống phân phối. Người sử dụng có thể xác thực trực tiếp thuốc hoặc vật tư y tế mà họ đang sử dụng có hợp pháp và đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng hay không.
- Cơ sở KCB: Thống nhất danh mục Thuốc và VTYT quốc gia lên hệ thống Y tế điện tử tại các cơ sở KCB, đảm bảo mỗi chỉ định điều trị đều có danh mục thuốc, VTYT bắt buộc và khuyến cáo sử dụng. Bộ Y tế sẽ chịu trách nhiệm cập nhật lên hệ thống tất cả các loại dược phẩm và vật tư y tế mỗi khi có đơn vị nhập khẩu hoặc sản xuất ra sản phẩm mới. Các cơ sở KCB sẽ cập nhật thông qua hệ thống phần mềm điều trị các lô thuốc, vật tư y tế đã sử dụng từ đó cơ quan quản lý nhà nước về dược và VTYT sẽ có luôn có số liệu chính xác về số lượng thuốc và VTYT hiện đang có trong tất cả các cơ sở KCB và Thị trường.
- Đơn vị sản xuất, kinh doanh thuốc, vật tư y tế: thuốc và VTYT là lĩnh vực sản xuất kinh doanh có điều kiện mà nhà nước phải quản lý chặt chẽ và cấp phép hoạt động. Các cơ sở sản xuất, kinh doanh phải cập nhật lên hệ thống đầy đủ các thông tin và năng lực của đơn vị, các lô thuốc và VTYT mà đơn vị đã và đang kinh doanh phân phối. Đối với các nhà thuốc đăng ký tiêu chuẩn (GPP) bắt buộc áp dụng đơn thuốc điện tử trong kinh doanh. Mỗi công dân đến mua thuốc, VTYT tại các nhà thuốc GPP đều phải kê khai mã số KCB và lưu trữ thông tin sử dụng thuốc, VTYT lên cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế.
- Dược sỹ và các nhân viên ngành dược: Tương tự với hệ thống y tế điều trị thì hệ thống quản lý Dược phẩm và VTYT cũng có mã số cho các dược sỹ, dược tá được cấp phép tham gia nghề dược. Mỗi đơn thuốc điện tử chuyển đến nhà thuốc hoặc từ nhà thuốc chuyển đến người bệnh, khi phát hành đều phải được xác thực bởi người có chuyên môn đã được cấp phép hoạt động thông qua mã số quản lý cán bộ chuyên ngành.
Làm được không?
Hạ tầng kỹ thuật và kinh nghiệm quốc tế cũng như sự thành công trong ứng dụng CNTT vào quản lý từng bệnh viện ở Việt Nam không thiếu, tuy nhiên sự cần thiết phải có một hệ thống y tế điện tử tập trung đã quá cấp bách đó là điều kiện chín muồi để ngành y tế vượt qua những khó khăn trong tư duy, sự cản trở của nhóm lợi ích khi phải minh bạch tất cả. Lãnh đạo Bộ Y tế cần nhìn nhận rõ khó khăn không phải từ kinh phí, từ giải pháp quản lý mà từ chính lợi ích cục bộ mà mỗi cơ sở KCB có được nhờ sự thiếu minh bạch. Các cơ sở KCB phải được minh bạch hóa đến từng bệnh án, đến từng viên thuốc thông qua một hệ thống y tế điện tử quốc gia mà ở bất kỳ cơ sở KCB nào cũng có thể kết nối, bất kỳ công dân nào cũng có thể truy cập sẽ hạn chế tối đa góc khuất của ngành. Nếu một khi hệ thống y tế điện tử quốc gia được vận hành người dân sẽ rút ngắn được thời gian, tiền bạc, ngành y tế sẽ có được một cơ sở dữ liệu quốc gia khổng lồ về bệnh lý , công tác điều trị, quản lý dược vật tư y tế sẽ được kiểm soát. Chất lượng khám chữa bệnh và sức khỏe người dân sẽ được nâng cao như mong muốn của Chính phủ trong đề án “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân” dự kiến trình Hội nghị Trung ương 6 khóa XII sắp tới.
