Ngành y gặp áp lực gì khi BHYT nội trú vượt tuyến được chi trả từ 80%

Được chi trả từ 80% trở lên

Bắt đầu từ ngày 1/1/2021, quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT đã bắt đầu có hiệu lực. Quy định này tạo nhiều thuận lợi cho người bệnh, song cũng đặt ra nhiều khó khăn, thách thức và cần những giải pháp để chính sách BHYT đi vào cuộc sống.

Hiện nay những trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến chỉ được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh.

Từ thời điểm 1/1/2021, người bệnh có thẻ BHYT được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc. Dù thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện, nhưng nếu điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh, dù không cần giấy chuyển tuyến theo trình tự từ cơ sở y tế tuyến dưới, người bệnh vẫn được coi là điều trị đúng tuyến.

Cụ thể, bệnh nhân có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước sẽ được BHYT chi trả 100% đối với những trường hợp sau: quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, người dân tộc thiểu số; những trường hợp có chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224 nghìn đồng); người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng); người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Riêng thân nhân người có công với cách mạng đi khám BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả 95% chi phí điều trị nội trú. Các đối tượng có thẻ BHYT còn lại đi khám BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả 80%.

Chính sách này sẽ tạo thuận lợi cho người dân khi có nhu cầu khám, điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, hoặc bệnh nhân ở tỉnh xa, đi công tác, làm việc tại địa phương khác. Như, người bệnh có thẻ BHYT do các tỉnh phát hành, đi Hà Nội, TP.HCM làm việc, nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật thì có thể đến KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở đây. Người bệnh không mất công đi về; hay phải xin giấy chuyển tuyến từ dưới lên trên…

Nỗi lo quá tải

Tuy nhiên, có thể dự báo được tình trạng các bệnh viện tuyến trên vốn đã quá tải, nay sẽ càng phải chuẩn bị tinh thần đối mặt với tình trạng áp lực tăng cao khi có quá nhiều bệnh nhân dồn lên tuyến tỉnh.

Các bệnh viện cũng đề nghị cơ quan BHXH Việt Nam thanh toán BHYT cho các bệnh viện theo đúng quy định. Bởi khi số lượng người bệnh có thẻ BHYT đến khám, điều trị với số lượng đông lên, bệnh viện sẽ phải chi phí thuốc, vật tư y tế với số lượng lớn. Nguồn tài chính của bệnh viện sẽ bị ảnh hưởng nếu không được BHXH thanh toán kịp thời.

Bộ Y tế cũng có chỉ thị chỉ đạo Sở y tế các tỉnh thành chỉ đạo các BV xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó có quy định tiêu chuẩn điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà BV đang KCB, không chỉ định nội trú các ca không thực sự cần thiết.

Sắp xếp, bố trí giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB. Tổ chức khám theo hẹn, giảm thời gian chờ đợi, tránh quá tải. Chỉ đạo các BV đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ, chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn cho tuyến dưới; chuyển một số bệnh mãn tính ở thể trung bình và nhẹ về tuyến huyện và xã quản lý. Chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến huyện, xã thực hiện các giải pháp về nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở.

Song song đó, Bộ Y tế cũng yêu cầu các cơ sở KCB tổ chức bàn khám, phân loại nội trú đúng chuyên môn; kê giường phù hợp năng lực… Bộ Y tế cũng chỉ đạo Cục Quản lý KCB khẩn trương ban hành hướng dẫn xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phổ biến, có tần suất mắc và nhập viện nội trú cao trong các cơ sở KCB, trong đó có hướng dẫn xây dựng tiêu chí nhập viện nội trú tương ứng với mỗi bệnh lý. Vụ Kế hoạch tài chính khẩn trương xây dựng, ban hành các quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, theo nhóm chẩn đoán và các quy định liên quan đến định mức, giá dịch vụ KCB.

TP.HCM chuẩn bị gì để giảm tải Bệnh viện?

Sở Y tế TP.HCM chỉ đạo các bệnh viện tuyến cuối của thành phố thực hiện “nhiệm vụ kép”: thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh BHYT đồng thời phải triển khai có hiệu quả các giải pháp giảm tải bệnh viện. Vì các bệnh viện của TP.HCM vốn là bệnh viện tuyến tỉnh nhưng có chức năng là các bệnh viện tuyến cuối của khu vực phía Nam theo phân công của Bộ Y tế.

Hiện tại, tất cả các bệnh viện TP.HCM đều đã tự chủ chi thường xuyên (trừ BV Nhi Đồng Thành phố do mới đi vào hoạt động và BV Tâm Thần, BV Nhân Ái, Khu điều trị Phong Bến Sắn do đối tượng phục vụ thuộc diện được ngân sách hỗ trợ chi phí KCB), và nhất là phương thức giao dự toán chi của cơ quan BHXH nên việc nếu để hiện tượng gia tăng đột ngột số lượng bệnh nhân nội trú sẽ gây khó khăn không nhỏ cho các bệnh viện.

Sở Y tế và BHXH thành phố tham mưu, đề xuất Bộ Y tế và BHXH Việt Nam bổ sung giao dự toán chi KCB BHYT và đẩy mạnh hoạt động truyền thông, phổ biến chính sách, pháp luật về khám chữa bệnh BHYT.

Theo dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT của các bệnh viện thành phố trong những năm qua, và trước sự thay đổi về quy định thanh toán khám chữa bệnh nội trú có thẻ BHYT, số lượt điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa, đa khoa thành phố sẽ tăng là khó tránh, để có thể đánh giá cụ thể số lượt gia tăng, Sở Y tế và BHXH TP sẽ sơ kết tình hình KCB BHYT trên địa bàn theo từng quý trong năm 2021 để chủ động đề xuất điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT cho phù hợp.

Ngoài ra, toàn ngành y tế thành phố cần tăng cường công tác truyền thông, phổ biến chính sách, pháp luật về khám chữa bệnh BHYT cho người dân và người bệnh khi đến KCB tại các bệnh viện, nhất là truyền thông về năng lực khám chữa bệnh của các tuyến y tế cơ sở đã được đầu tư, phát triển chuyên môn kỹ thuật trong thời gian qua như: các trạm y tế phường, xã đã đổi mới hoạt động theo nguyên lý Y học gia đình, và các bệnh viện quận, huyện thực hiện được nhiều kỹ thuật điều trị chuyên sâu,… tránh gây áp lực và yêu cầu nhập viện tại các bệnh viện thành phố khi chưa thật cần thiết, chưa có chỉ định chuyên môn của bác sĩ, nhất là trong giai đoạn cần tăng cường công tác phòng, chống dịch bệnh COVID-19 tại các bệnh viện như hiện nay và những năm tiếp theo.

Sở Y tế cũng chỉ đạo các bệnh viện quận, huyện càng phải đẩy mạnh cải tiến chất lượng bệnh viện, tăng cường nâng cao năng lực kỹ thuật hướng đến mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm, nâng cao sự hài lòng của người bệnh khi liên thông BHYT tuyến tỉnh thật sự trở thành một thách thức về năng lực điều trị nội trú của các bệnh viện quận, huyện.

Lập hồ sơ sức khoẻ điện tử cho mỗi người dân thành phố là hoạt động có ý nghĩa mang tầm chiến lược trong công tác quản lý và chăm sóc sức khoẻ người dân trên địa bàn trong giai đoạn 2020-2025 và tầm nhìn đến 2030, hoạt động này không thể tách rời với những nỗ lực để tạo niềm tin và thu hút người dân đến với trạm y tế trong thời gian qua.

Sở Y tế xác định đây là một trong những hoạt động trọng tâm của ngành y tế và đang xây dựng kế hoạch và trình UBND TP.HCM phê duyệt để sớm triển khai thực hiện trong thời gian tới.